Page 29 - Buku Panduan DIMAS-TI 2024_v2

SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya sebagai Ketua Tim:

Nama : ………………………………………………………..

Nama TIM : ………………………………………………………..

Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………..

Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………..

Alamat email : ………………………………………………………..

HP : ………………………………………………………..

Judul Karya : ………………………………………………………..

Divisi Lomba : ………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa tulisan/produk/ide yang saya sertakan

dalam Lomba DIMAS-TI tahun 2024 adalah benar-benar hasil karya saya sendiri dan
tim, bukan jiplakan karya orang lain dan belum pernah menjadi juara dalam lomba atau

mendapat penghargaan dari manapun.

Apabila di kemudian hari ternyata tulisan/produk/id saya tidak sesuai dengan

pernyataan ini, maka secara otomatis tulisan/produk/id saya dianggap gugur. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

....................................2024

Mengetahui Yang Menyatakan

Dosen Pembimbing Ketua Tim

Materai 10.000

……………..(Nama Dosen ) ……………..(Nama Ketua)

28